과거 만성위염이 있어다는 사실로 보험사가 보험계약을 해지하고 보험금을 미지급한 사례에서, 분쟁조정위원회는 보험자가 중대한사실을 설명하지 않아 보험금 3,000만원을 전액 지급하라고 조정한 사례

1. 사실관계 

   -  1995.10.20. A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용

   - 1996.5.25.～5.27. 3일간과 1997.3.31. 및 1998.9.24. 동 의원 에 내원하여 치료를 받음. 

   - 신청인은 1999.5.7. 피신청인의 보험모집인으로부터 TM(Tele-marketing)방식에 의하 여 보험가입을 권유받고 

      동 일자로 청약을 하여 1999.5.15. 보험계약1)이 체결됨. 

   - 1999.5.11.～6.1. 기간중 A의원에서 통원치료를 받았고 

   - 1999.8.20. B의원에서 위암 확정진단을 받은 후 같은 달 30일 C병원에 입원하여 다음 달 2일 위아전절제술(胃亞全切除術)을 시행받음. 

   - 피신청인은 1999.10.6. 신청인이 이 같은 병력이 있음에도 불구 하고 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 청약하였다는 이유로 본건 보험계약을 해지함. 

2. 당사자의 주장 

    가. 신청인의 주장 

         - 보험모집인으로부터 1999.4월 중순경부터 수차례에 걸쳐 전화로 ○○백화 점 VIP고객만이 가입할 수 있는 상품이라고 보험가입을 권유받음

         - 같은 해 5.7. 보험 계약청약서를 FAX로 받아 작성하여 다시 FAX로 송부하였으며 같은 달 15일 피신청인 으로부터 보험증권 등을 송부 받았음. 

         - 보험청약 4년전 소화가 잘 되지 않아 A의원에서 의사의 권유에 따라 위내시경 검사를 하였고, 이후 1년에 1～2일 통원치료를 받은 적은 있으나

           약을 장기간 복용하였거나 입원한 사실은 전혀 없음. 

        - 당시 담당의사의 소견 : 식생활에 조금만 유의하면 별 문제가 없다고 하면서 위염증세는 식생활이 불규칙한 한국성인이면 흔히 있을 수 있다

        - 보험청약 약 4년전에 위내시경검사를 받고 1년에 1～2일 약을 복용한 사실 미고지로 보험계약을 해지한 피신청인의 조치는 부당함. 

    나. 피신청인의 주장 

         - 신청인은 1995.10.20. 위내시경검사를 하여 자신이 만성위염의 병력이 있음을 알고 있었고 

         - 이후에도 수차례에 걸쳐 병원치료를 받았음에도 이를 숨기고 보험에 가입하였음. 

         - 특히 본건 보험계약 체결 당시(1999.5.15.)에는 위 증상으로 치료중이었음. 

         - 보험계약청약서 작성에 있어 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정 되고 

         - 중요한 사항에 동 사항에 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한  경우 보험자는 계약을 해지할 수 있음

         - 상법 및 해당약관에 규정하고 있으므로 본건 보험계약 해지는 정당함. 

3. 위원회의 판단 

    - 고지의무 위반의 요건 및 이행시기에 관한 일반원칙 

    - 보험계약의 일반원칙을 신청인이 위배하였으나

    - 보험자는 중요한 사항에 대하여 설명하지 아니하였으므로, 보험계약을 해지할 수 없다.

    - 따라서 보험자는 보험금 3,000만원을 전액 지급하라. 

전화로 권유받아 팩스로 보험계약을 체결하고, 나중에 사유가 발생하여 보험금을 청구하였는데 보험계약을 해지당한 사례의 경우 

[인용] 생명보험표준약관의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 청약서상의 질문사항 이 계약인수 여부 판단에 영향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사항에 해당하는지를 판단함에 있어서는 약식청약서가 아닌 표준청약서를 기준으로 하여 합리적이고 제한적으로 해석되어져야 함.(2000.2.29. 조정번호 제2000-15호) 

가. 사실관계 

신청인은 1995.10.20. A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용하였으며, 이후 1996.5.25.～5.27. 3일간과 1997.3.31. 및 1998.9.24. 동 의원 에 내원하여 치료를 받음. 

신청인은 1999.5.7. 피신청인의 보험모집인으로부터 TM(Tele-marketing)방식에 의하 여 보험가입을 권유받고 동 일자로 청약을 하여 1999.5.15. 보험계약1)이 체결됨. 

신청인은 1999.5.11.～6.1. 기간중 A의원에서 통원치료를 받았고 1999.8.20. B의원에서 위암 확정진단을 받은 후 같은 달 30일 C병원에 입원하여 다음 달 2일 위아전절제술(胃亞全切除術)을 시행받음. 피신청인은 1999.10.6. 신청인이 이 같은 병력이 있음에도 불구 하고 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 청약하였다는 이유로 본건 보험계약을 해지함. 

나. 당사자의 주장 

주요보장내용 : ① 암진단확정금 : 4천만원, ② 뇌졸중진단확정금 : 4천만원, ③ 사망보험금 : 4천만원. 

신청인의 주장 

피신청인의 보험모집인으로부터 1999.4월 중순경부터 수차례에 걸쳐 전화로 ○○백화 점 VIP고객만이 가입할 수 있는 상품이라고 보험가입을 권유받았고, 같은 해 5.7. 보험 계약청약서를 FAX로 받아 작성하여 다시 FAX로 송부하였으며 같은 달 15일 피신청인 으로부터 보험증권 등을 송부 받았음. 

보험청약 4년전 소화가 잘 되지 않아 A의원에서 의사의 권유에 따라 위내시경 검사 를 하였고, 이후 1년에 1～2일 통원치료를 받은 적은 있으나 약을 장기간 복용하였거나 입원한 사실은 전혀 없음. 당시 담당의사는 식생활에 조금만 유의하면 별 문제가 없다고 하면서 위염증세는 식생활이 불규칙한 한국성인이면 흔히 있을 수 있다고 진단소견을 말하였음. 따라서, 보험청약 약 4년전에 위내시경검사를 받고 1년에 1～2일 약을 복용한 사실을 고지하지 아니하였다 하여 보험계약을 해지한 피신청인의 조치는 부당함. 

피신청인의 주장 

신청인은 1995.10.20. 위내시경검사를 하여 자신이 만성위염의 병력이 있음을 알고 있 었고 이후에도 수차례에 걸쳐 병원치료를 받았음에도 이를 숨기고 보험에 가입하였음. 특히 본건 보험계약 체결 당시(1999.5.15.)에는 위 증상으로 치료중이었음. 

보험계약청약서 작성에 있어 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정 되고 동 사항에 대하여 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 경우에는 보험자는 계약을 해지할 수 있음을 상법 및 해당약관에 규정하고 있으므로 본건 보험계약 해지는 정당함. 

다. 위원회의 판단 

고지의무 위반의 요건 및 이행시기에 관한 일반원칙 

보험계약을 체결할 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보 

험자에게 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 또는 부실의 고지를 하는 경우에는 고지 의무를 위반한 것이 되고 이 경우 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체 결한 날로부터 3년내에 한하여 보험계약을 해지할 수 있음(상법 제651조, 해당약관 제12조). 

보험계약을 해지할 수 있는 기준으로는 보험자가 그러한 사실을 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이라고 객관적 으로 인정되는 사실이 있는 경우이며 상법에서는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중 요한 사항으로 추정한다는 규정을 두고 있음(상법 제651조의 2). 

상법 제651조는 고지의무의 이행시기를 “보험계약 체결시”로 정하고 있으나 본건 보 험약관 제12조에서는 “보험계약 청약시”로 정하고 있으므로 보험계약자나 피보험자에게 유리한 “보험계약 청약시”를 기준으로 하여 고지의무 위반여부가 판별되어야 함 

피신청인의 보험계약해지가 정당한지 여부 

신청인이 보험계약청약 약 4년전부터 1년에 1～2일 통원치료를 받았던 사실이 보험자 에게 알려야 할 중요한 사항인지의 여부와 관련하여 살펴볼 때, 보험자가 추상적이고 포 괄적으로 질문한 사항을 어느 범위까지 중요한 사항으로 볼 수 있는지가 문제됨. 

FAX에 의한 보험계약청약서에서 피신청인은 “최근 5년이내에 아래와 같은 병명이나 증상으로 의사의 진료, 치료, 투약, 입원하였거나 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강 진단)를 받은 적이 있습니까?”라고 묻고 있을 뿐임. 생명보험표준약관상의 보험계약청 약서에는 “계속 7일이상의 치료”라는 제한이 있고 과거나 현재의 건강상태에 대하여 개 별적이고 구체적으로 질문하고 있어, 보험계약자나 피보험자로 하여금 보험계약 청약시 건강상태에 대하여 상당히 주의하여 충실하게 답변하도록 유도하고 있음. 따라서 본건 FAX에 의한 보험계약청약서상의 기재내용에 의하면 신청인은 과거 1일 이상의 치료, 투약 등의 병력만 있어도 이를 전부 고지하여야 하고, 이의 위반이 있는 경우 피신청인 은 계약을 해지할 수 있다는 판단이 도출될 수 있음.

그러나 생명보험표준약관 청약서상의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 본건 FAX에 의한 청약서상의 질문사항이 아무런 제한없이 계약의 인수여부 판단에 영 향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사

전화 및 팩스로 보험계약을 체결하였는데, 추후 고혈압 미고지의 사유로 보험계약을 해지당한 경우의 판단으로 

[인용] 생명보험표준약관의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 청약서상의 질문사항 이 계약인수 여부 판단에 영향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사항에 해당하는지를 판단함에 있어서는 약식청약서가 아닌 표준청약서를 기준으로 하여 합리적이고 제한적으로 해석되어져야 함.(2000.2.29. 조정번호 제2000-15호) 

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가. 사실관계 

신청인은 1995.10.20. A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용하였으며, 이후 1996.5.25.～5.27. 3일간과 1997.3.31. 및 1998.9.24. 동 의원 에 내원하여 치료를 받음. 

신청인은 1999.5.7. 피신청인의 보험모집인으로부터 TM(Tele-marketing)방식에 의하 여 보험가입을 권유받고 동 일자로 청약을 하여 1999.5.15. 보험계약1)이 체결됨. 

신청인은 1999.5.11.～6.1. 기간중 A의원에서 통원치료를 받았고 1999.8.20. B의원에서 위암 확정진단을 받은 후 같은 달 30일 C병원에 입원하여 다음 달 2일 위아전절제술(胃亞全切除術)을 시행받음. 피신청인은 1999.10.6. 신청인이 이 같은 병력이 있음에도 불구 하고 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 청약하였다는 이유로 본건 보험계약을 해지함. 

나. 당사자의 주장 

신청인의 주장 

피신청인의 보험모집인으로부터 1999.4월 중순경부터 수차례에 걸쳐 전화로 ○○백화 점 VIP고객만이 가입할 수 있는 상품이라고 보험가입을 권유받았고, 같은 해 5.7. 보험 계약청약서를 FAX로 받아 작성하여 다시 FAX로 송부하였으며 같은 달 15일 피신청인으

로부터 보험증권 등을 송부 받았음. 

보험청약 4년전 소화가 잘 되지 않아 A의원에서 의사의 권유에 따라 위내시경 검사 를 하였고, 이후 1년에 1～2일 통원치료를 받은 적은 있으나 약을 장기간 복용하였거나 입원한 사실은 전혀 없음. 당시 담당의사는 식생활에 조금만 유의하면 별 문제가 없다고 하면서 위염증세는 식생활이 불규칙한 한국성인이면 흔히 있을 수 있다고 진단소견을 말하였음. 따라서, 보험청약 약 4년전에 위내시경검사를 받고 1년에 1～2일 약을 복용한 사실을 고지하지 아니하였다 하여 보험계약을 해지한 피신청인의 조치는 부당함. 

피신청인의 주장 

신청인은 1995.10.20. 위내시경검사를 하여 자신이 만성위염의 병력이 있음을 알고 있 었고 이후에도 수차례에 걸쳐 병원치료를 받았음에도 이를 숨기고 보험에 가입하였음. 특히 본건 보험계약 체결 당시(1999.5.15.)에는 위 증상으로 치료중이었음. 

보험계약청약서 작성에 있어 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정 되고 동 사항에 대하여 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 경우에는 보험자는 계약을 해지할 수 있음을 상법 및 해당약관에 규정하고 있으므로 본건 보험계약 해지는 정당함. 

다. 위원회의 판단

고지의무 위반의 요건 및 이행시기에 관한 일반원칙 

보험계약을 체결할 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보 

험자에게 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 또는 부실의 고지를 하는 경우에는 고지 의무를 위반한 것이 되고 이 경우 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체 결한 날로부터 3년내에 한하여 보험계약을 해지할 수 있음(상법 제651조, 해당약관 제12조). 

보험계약을 해지할 수 있는 기준으로는 보험자가 그러한 사실을 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이라고 객관적 으로 인정되는 사실이 있는 경우이며 상법에서는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중 요한 사항으로 추정한다는 규정을 두고 있음(상법 제651조의 2). 

상법 제651조는 고지의무의 이행시기를 “보험계약 체결시”로 정하고 있으나 본건 보 험약관 제12조에서는 “보험계약 청약시”로 정하고 있으므로 보험계약자나 피보험자에게 유리한 “보험계약 청약시”를 기준으로 하여 고지의무 위반여부가 판별되어야 함 

피신청인의 보험계약해지가 정당한지 여부 

신청인이 보험계약청약 약 4년전부터 1년에 1～2일 통원치료를 받았던 사실이 보험자 에게 알려야 할 중요한 사항인지의 여부와 관련하여 살펴볼 때, 보험자가 추상적이고 포 괄적으로 질문한 사항을 어느 범위까지 중요한 사항으로 볼 수 있는지가 문제됨. 

FAX에 의한 보험계약청약서에서 피신청인은 “최근 5년이내에 아래와 같은 병명이나 증상으로 의사의 진료, 치료, 투약, 입원하였거나 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강 진단)를 받은 적이 있습니까?”라고 묻고 있을 뿐임. 생명보험표준약관상의 보험계약청 약서에는 “계속 7일이상의 치료”라는 제한이 있고 과거나 현재의 건강상태에 대하여 개 별적이고 구체적으로 질문하고 있어, 보험계약자나 피보험자로 하여금 보험계약 청약시 건강상태에 대하여 상당히 주의하여 충실하게 답변하도록 유도하고 있음. 따라서 본건 FAX에 의한 보험계약청약서상의 기재내용에 의하면 신청인은 과거 1일 이상의 치료, 투약 등의 병력만 있어도 이를 전부 고지하여야 하고, 이의 위반이 있는 경우 피신청인 은 계약을 해지할 수 있다는 판단이 도출될 수 있음.

그러나  생명보험표준약관 청약서상의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 본건 FAX에 의한 청약서상의 질문사항이 아무런 제한없이 계약의 인수여부 판단에 영 향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사항에 해당하는지를 판단함에 있어서는 약식청약서가 아닌 표준청약서를 기준으로 하여 합리적이고 제한적으로 해석되어져야 할 것임. 

위와 같은 관점에서 신청인이 본건 보험계약청약 약 4년전인 1995.10.19.부터 1년에 약 1～2일 통원치료(보험계약청약전 최종치료는 보험계약 청약일로부터 약 8개월전에 이루 어짐)를 받았다는 점을 피신청인에게 고지하지 아니한 행위가 중요한 사항의 불고지 또 는 부실고지에 해당되는지의 여부를 판단하건대, 표준청약서의 질문표에 기재된 계속 7 일 이상의 치료, 복약, 입원의 병력을 기준으로 하여 볼 때 신청인의 최장 치료기간은 1996.5.25.부터 3일간이 있을 뿐이므로 고지의무위반에 해당된다고 보기는 어려움. 

나아가 고지의무위반이 성립되기 위하여는 신청인에게 고의 또는 중대한 과실이 있어 야 하며 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실을 알고 있지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하였거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말함.2) 따라서 아래와 같은 제반 사정을 종합할 때 보험계약청 약시에 신청인에게 고의 또는 중과실이 있었다고 볼 수 없음. 

① 신청인이 본건 보험계약을 청약하게 된 동기가 피신청인의 보험모집인으로부터 수 차례에 걸쳐 TM 방식에 의한 보험가입권유에 의하여 이루어졌고 청약서의 작성 및 송 부가 FAX를 통해 이루어짐으로써 청약서 작성시의 질의문답이 사실상 생략된 채 보험 계약의 청약과 승낙이 이루어진 점. 

② 신청인이 과거 위내시경 검사사실과 위염치료 병력을 피신청인에게 고지하기 못하 게 된 주된 원인은 피신청인이 보험가입고객을 다수 유치하기 위하여 생명보험표준약관 상의 청약서와는 현저히 다른 약식청약서를 사용함으로써 신청인이 자신의 병력에 대하 여 피신청인에게 충실하게 고지할 수 없었던 점. 

③ 또한, 생활이 불규칙한 한국성인의 경우 소화불량 등의 위염증상을 호소하는 경우 가 많고 신청인을 치료하였던 전문의 A의원의 소견서에 의하면 만성위염은 성인의 위 내시경 검사상 흔히 발견되는 일반적인 내시경소견이라고 진술하고 있는 점에 비추어 볼 때에도 일반평균인의 경우에도 1년에 평균 1～2일 치료받은 사실과 보험계약청약 약 4년전의 위내시경 검사사실까지 고지하여야 할 중요한 사항이라고 판단하기에는 다소 무리가 있다고 판단되는 점. 

피신청인은 보험계약청약서상의 질문표에서 신청인의 현재의 병력에 대하여도 질문하 였으며 피신청인의 보험계약승낙일(1999.5.15.)전인 1999.5.11.(6.1.까지 계속됨) 신청인이 통원치료를 받았음에도 본건 보험계약 체결승낙시(1999.5.15.)까지 신청인이 고지의무를 이행하지 아니하였으므로 계약해지가 적법하다 주장하나, 고지의무의 이행시기는 보험 계약자나 피보험자에게 유리한 당해약관 제12조가 적용되어야 하므로 보험청약시 (1999.5.7.)를 기준으로 판단되어야 하고, 따라서 피신청인의 위 주장은 정당한 사유로 인 정받기 어렵다 판단됨. 

라. 결 론 

따라서 신청인은 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없어 피신청인은 신청인에게 해당 보험약관 규정에 의한 암진단확정보험금을 지급함이 타당함.

- 목 차 -

Ⅰ. 손해사정 요약

1. 손해사정근거

2. 보험계약내용

3. 손해보상금 사정총액

4. 손해사정의견

Ⅱ. 수임 및 보험계약 사항

1. 수임계약사항

2. 보험사고 당사자 인적사항

3. 보험계약사항

Ⅲ. 보험사고의 확인

1.보험사고의 발생확인

2.보험사고 조사내역

Ⅳ. 약관적용의 판단

1. 보험약관의 내용

2. 보험회사의 보상책임

Ⅵ. 증빙자료 및 서류

Ⅰ. 손해사정 요약

1. 손해사정 근거

가. 피보험자의 보험증권, 약관 및 관련법령

나. 법원판결례 및 금융감독원 분쟁조정사례

다. 피보험자 제출 진단서 등 증빙자료

라. 피보험자 수사기록 및 증빙자료

마. 사고현장 및 주변탐문

바. 기타 증빙자료

2. 보험계약내용

3. 손해보상금 사정총액

상해사망 금 100,000,000원

실손의료비(상해통원) 별도산정 요망

------------------------------------------------------

합 계 : 금 100,000,000원

4. 손해사정의견

본 손해사정서는 보험약관, 관련법규 등에 의하여 본 손해사정사가 평가한 의견으로써, 이는 해당 보험약관의 보험금지급기준상 피보험자의 단독상속인 000에게 지급해야할 보험금으로 타당하다고 판단됩니다.

손해사정사 임 영 진 (인)

Ⅱ. 수임계약사항

1. 수임계약사항

수임계약사항은 00손해보험주식회사에 함께 제출된 손해사정업무 수임통보 및 수임계약서로 갈음합니다.

2. 보험사고 당사자 인적사항

가. 성 명 : 망 0 0 0 (610714-2******)

나. 주 소 : 서울특별시 강남구 000동 201-113

3. 보험계약사항

Ⅲ. 보험사고의 확인

1. 보험사고의 발생확인

피보험자 망 000(이하 망인이라 함)님은 2019. 10. 20. 16시 45분경, 캔암 아웃랜더 1000R 사륜차량(이하 사고차량이라 함)을 운전하여 강원도 춘천시 남면 00주유소 뒷산(삼형제 바위 7부능선)을 오르던 중 전복되어 망인과 사고차량이 분리되어 산 아래쪽으로 구르면서 잣나무와 사고차량 사이에 망인의 상체가 압착된 사고가 발생하였는 바, 이에 춘천소방서 구급헬기로 0000병원으로 응급구조·수송하였으나 사고현장에서 상체가 압착된 사고로 인하여 다발성 늑골골절이 발생, 응급치료를 하였으나 외상성 혈기흉으로 2019. 10. 20. 18시 21분에 사망하셨습니다.

2. 보험사고 조사내역

가. 사망확인

망인은 0000병원에서 2019. 10. 20.일자에 발행한 사망진단서상 2019. 10. 20. 18시 21분에 사망하였고 사망의 종류는 “외인사”, 사고종류는 “운수(교통)”, 의도성 여부는 “비의도적 사고”로 기재되어 있고, 춘천경찰서에서 2019. 10. 29. 일자에 발행한 교통사고사실확인원상 2019. 10. 20. 16시 45분경 발생한 사고차량단독사고로 망인이 사망하였다는 사실이 기재되어 있습니다.

※교통사고사실확인원(춘천경찰서), 사망진단서(0000병원), 구급증명서(춘천소방서) 등

나. 춘천경찰서의 수사기록

망인의 사고는 망인의 운전부주의로 발생한 차량단독사고로 타살혐의점이 없으며, 비의도적 사고로 판단되어 망인의 사체를 유족에게 인도하고 종결처리되었습니다.

다. 사고차량의 확인

춘천경찰서 교통조사계 경사 000(춘천경찰서 교통조사계 : 033-000-0000)의 사고현장 조사(사고현장사진)에 따르면 사고차량은 ‘캔암 아웃랜더 1000R’로 캔암코리아의 정식 수입모델이며, 동 사고차량을 인수하여 폐차처리한 000(010-0000-0000)가 사고차량의 인수 및 폐차처리하며 촬영하여 보관한 사진과 동일합니다.

※사고현장사진 15장, 폐차업자 000가 사고차량을 인수 및 폐차할 당시 촬영한 사고차량사진 3장, 사고차량의 제원(캔암코리아, 캔암코리아 정식 수입총판) 등

Ⅳ. 약관적용의 판단

1. 보험약관의 내용

망인이 가입한 보험약관의 본 사고관련 내용은 다음과 같습니다.

가. 일반상해사망 특별약관

나. 제도성특별약관 : 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관

다. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 않는 사유)

라. 보통약관 제46조(준거법)

마. 보통약관 제41조(약관의 해석)

2. 보험회사의 보상책임

본 손해사정서는 00손해보험주식회사(이하 보험회사라 함)의 해당 보험약관규정과 보통약관 제46조(준거법)에 의거한 관련법령의 해석에 따라 작성되었습니다.

가. 쟁점 정리

본 건 손해사정에 있어 망인이 운전한 사고차량은 본 보험약관이 면책사고로 규정하고 있는 자동차관리법 시행규칙 제2조 제1항 제5호 나)의 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차이고 이 사고차량에 의한 사고는 자동차관리법 시행규칙상 이륜자동차에 해당합니다. 이는 일견 보험약관상 “이륜자동차 운전중 상해사망사고”로 추정되므로 이에 관한 보험약관의 내용은 아래 표와 같습니다.

다시 말해, 망인의 본 건 사고가 상해를 직접 원인으로 하는 상해사망사고임은 명확하나 그 상해사망사고가 보험약관의 면책사유인 이륜자동차 운전중 상해사고에 해당하는 것인지 여부에 따라 보험회사의 보상책임 여부가 달라집니다.

그러나 본 손해사정사가 본 건 사고와 사고차량을 조사한 결과, 본 건의 사고차량이 자동차관리법 시행규칙 제2조의 이륜자동차에는 포함되나 본 건 보험약관의 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관에 기재된 이륜자동차에 해당하지 않는 것으로 판단되므로, 본 건에서는 ①망인의 사고차량이 제도성 특별약관인 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관의 이륜자동차에 해당하는지 여부, ②보통약관 제17조에 규정된 일명 행위면책사유에 해당하는지 여부가 주요 쟁점이 됩니다.

나. 제도성 특별약관 : 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관

(부제 : 망인의 사고차량이 동 특약의 이륜자동차에 해당하는지 여부)

1) 약관검토

이 특별약관은 “피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며, 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가”하여 이루어지므로 본 사고의 차량이 보험약관에서 규정하는 이륜자동차에 해당하지 않는다면 이 특별약관은 부가되지 않습니다.

그리고 본 사고의 사고차량은 다음과 같이 이 특별약관에서 규정하는 이륜자동차에 해당하지 않는 것으로 판단됩니다.

2) 자동차관리법 시행규칙 제2조에서 규정한 이륜자동차

본 보험약관은 제46조(준거법)에서 “이 보험약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.” 라고 규정하였고, 이 보험약관은 계약 당시 법령인 자동차관리법 시행규칙에 따라 이륜자동차를 규정하고 있습니다.

따라서 본 보험계약일인 2011. 4. 8. 당시 현행법령이었던 자동차관리법 시행규칙[시행 2011. 4. 1] [국토해양부령 제348호, 2011. 4. 1. 타법개정]이 이 보험약관의 해석에 사용될 준거법으로 타당하다고 봅니다.

3) 판단 : 본 사고차량이 약관상 이륜자동차인지 여부

자동차관리법 시행규칙[시행 2011. 4.1]은 위 표와 같이 규정되어 있으며 이 보험약관의 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관의 기술내용은 아래 표와 같습니다.

이처럼 자동차관리법 시행규칙과 위 특별약관의 내용을 확인하면 본 사고차량은 자동차관리법 시행규칙 제2조 제5호의 이륜자동차 본문에 규정한 이륜(바퀴가 2개인)이 아닌 바, 본문에 이어진 각 목의 어느 하나에 해당하는 것인지 살펴봐야 하고, 국토해양부에서 4륜바이크(ATV)를 이륜자동차로 분류하는 것을 미루어 볼 때, 각 목 나.에 해당합니다.

그리고, 보험약관의 내용은 위 자동차관리법 시행규칙의 이륜자동차 정의규정과 같이 약관을 기술하면서 3륜 이상의 차량을 배기량 125cc이하로 제한하여 규정하고 있습니다.

다시 말해, 보험약관은 동법 시행규칙 제2조 제5호 이륜자동차 규정을 기술하면서 스스로 면책에 해당하는 이륜자동차의 범위를 배기량 125cc 이하의 차량으로 제한하였습니다.

그런데, 본 건 사고차량은 캔암 아웃랜더 1000R이고 그 제원을 확인한 바, 4륜이며 배기량 976cc로 자동차관리법 시행규칙 제2조 제5호 나에 해당하는 이륜자동차입니다.

따라서 본 보험약관의 해석상 배기량 125cc를 초과하는 3륜 이상의 자동차는 자동차관리법 시행규칙에서 정한 이륜자동차에는 포함되나 보험약관에서 규정한 이륜자동차에는 포함되지 않으므로 본 건 사고차량도 동 특별약관의 이륜자동차에 해당하지 않는다고 판단됩니다.

4) 소결

결론적으로 본 보험사고에 있어 제도성특별약관인 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관은 부가되지 않습니다. 따라서 본 보험사고의 보상책임을 논함에 있어 동 특약을 적용하여 판단할 수 없다고 할 것입니다.

다. 보통약관 제17조 : 행위면책사유

(부제 : 망인의 사고가 행위면책사유에 해당하는지 여부)

1) 약관 검토

이 보통약관 행위면책사유 본문에서 규정한 본문의 “직업, 직무 또는 동호회 활동목적” 및 “오토바이”에 의한 “경기, 시범, 흥행 또는 시운전 등”의 규정이 문제됩니다.

이 보통약관의 면책사유 요건은 1)동호회 활동목적으로 2)오토바이에 의해 3)경기, 시범, 흥행 또는 시운전 행위로 발생한 사고를 보상하지 않는다는 것입니다. 이 요건들은 AND 요건입니다.

우선, 동호회 활동목적이 아니라면 면책사유에 해당하지 않습니다. 그러나 오토바이는 다른 제도성특별약관이 이륜자동차부담보특약에 해당하므로 각각의 요건들이 보통약관과 특별약관에 별도의 면책사유에 포함되어 보상을 받지 못하게 됩니다. 여기에서 오토바이는 일반적으로 이륜자동차를 이르는 말이며 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관과 달리 보다 넓은 개념으로 받아들이면 됩니다. 둘째, 경기, 시범, 흥행 또는 시운전에 대한 용어해석의 문제가 있습니다.

동호회 활동목적부터 문제제기가 가능하지만 조사의 편의성, 실제 증명과정에서의 문제 등의 사유로 1)동호회 활동목적은 서로 쟁점으로 다툴 실제 이익이 없다고 볼 수 있습니다. 여기에서는 2)오토바이도 1)동호회 활동목적과 마찬가지로 다툴 실제 이익이 없습니다. 요건 자체가 AND 요건이므로 3)경기, 시범, 흥행 또는 시운전이 아니라면 보험사고에 대해 면책으로 결정할 수 없다고 해석되기 때문입니다.

본 보험사고를 조사한 결과, 경기, 시범, 흥행 또는 시운전으로 볼만한 증거가 없었고 그와 동등하게 볼만한 다른 사유도 발견할 수 없었습니다. 또한, 본 보험약관이 경기, 시범, 흥행 또는 시운전을 열거하는 방식으로 규정하고 있는 이상 약관의 보통 의미의 해석원칙과 동종제한해석원칙에 의해 확대해석할 수 없다고 할 것입니다.

2) 소결

결론적으로 본 보험사고에 있어 보통약관 제17조 행위면책사유는 본 건 보상책임을 논함에 있어 적용될 수 없다고 판단됩니다.

라 . 결 론

이를 종합해보면 보험회사는 피보험자 망 황진숙의 상해사망사고에 대해 상해사망보험금 금 1억원 및 실손의료비(상해통원) 실제지불한 통원의료비의 약관상 보상대상의료비 상당금액을 지급할 책임이 있습니다.

Ⅵ. 증빙자료 및 서류

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고객에 의한 사기계약을 보험사가 보험금 면책 및 보험계약 취소통보하였으나 당사의 손해사정을 통해 보험계약을 원복하고 암보험금까지 지급받은 사안

5년 전 암 치료 이력을 가진 고객이 암보험을 가입하고 5년이 지난 날, 암이 재발하여 고객은 보험사에 암보험금을 청구함. 그러나 보험사는 고객에게 보험금 면책통보와 함께 보험계약까지 사기계약을 이유로 취소함

당사는 고객의 보험증권과 약관, 진단서 및 치료내역을 면밀히 검토한 결과 보험사의 면책 및 보험계약 취소가 부당하다는 것을 입증하였고 보험사는 당사의 손해사정서를 수용하여 고객의 보험계약을 원복함은 물론, 면책통보하였던 보험금도 지급함

1. 손해사정의 근거 및 사고 조사 

• 보험계약 : 보험증권과 약관¹⁾
• 보험사의 보험금 부지급 및 보험계약 취소해지안내²⁾
• 보험사의 취소해지가 부당하다는 분쟁조정사례

  1) 보험 증권

  2) 면책및취소해지안내카톡

2. 당사의 손해사정서 제출

3. 결과